中華植體美學醫學會 入會申請表

中華植體美學醫學會 入會申請表

會員編號(學會給予編號)：            □ 一般會員   □ 專科醫師   □ 專科指導醫師

*中文姓名					*身分證字號
英文姓名（依護照）					*出生日(西元)
學歷		畢業大學： (如高醫校友請註記屆次) 最高學歷敘述：			經歷
*目前服務單位
*性別			*行動電話					*郵遞      區號
*聯絡地址
*聯絡電話				*傳真
電子郵件
一般會員（牙醫師）會費：第1年NT$3,000(入會費NT$1,000 + 常年會費NT$2,000) 第2年起只需繳常年會費NT$2,000 專科醫師會員會費：NT$13000(除上述第一年會員會費外，含專科醫師認證費用NT$10,000：甄審費及證書費，詳見p4)
入會費用合計
*申請人簽名				*填表日期

1.          *字記號為必要填寫欄位，請務必填寫

2.          會員權益：加入會員者享有本會之舉辦所有學術活動優惠

3.          會址：10652台北市大安區建國南路一段160號3樓

TEL/FAX：02-2771-4715 

Moble Phone：0963-612-660

E-MAIL：secretariat@caimplantestheticd.org.tw

    繳款帳號：永豐銀行(807) 內湖分行     戶名：中華植體美學醫學會    
                        帳號：134-018-0001628-5