中華植體美學醫學會免試專科醫師甄審申請流程表

中華植體美學醫學會免試專科醫師甄審申請流程表

一、會員資格：

一般會員

新會員：

1.      入會申請書

2.      繳費證明(郵政劃撥收據)

(1) 2012年入會費1000元

(2) 2012年常年年費2000元

(3)專科醫師甄審費2000元

原會員：

1.      學會一般會員名冊確認

2.      繳費證明(郵政劃撥收據)

(1) 專科醫師甄審費2000元

永久會員

新會員：

1.      入會申請書

2.      繳費證明(郵政劃撥收據)

(1)      一次繳交五萬元

(2)      免繳入會費1000元，終身常年會費(含2012

年)及專科醫師之甄審費2000元

原會員：

1.      學會永久會員名冊確認

2.      免繳專科醫師之甄審費2000元

 二、申請資格：

1. 一般會員年資滿二年以上者

2. 具備國內外相關醫學會專科醫師甄審認證通過具該學會專科醫師資格並提出相關證明文件。

3. 具備國內外專科醫師訓練機構與相關課程之訓練滿兩年以上並提出證明文件者。

4. 未具植牙專科醫師資格者，書面審核單顆植牙病例一例，經專科醫師甄審委員會依口試審查辦法審核通過。

5. 未具上述資格者，提交書面專科領域病例一例，經專科醫師甄審委員會依口試審查辦法審核通過。

備註：免試三年特別條款資格審之條件有效期限至2014年12月31日。本學會一般及永久會員可依本條第2-5項免試，申請為本學會專科醫師，有效期限後第4、5項自動無效。

三、專科醫師審查相關資料：

    1. 專科醫師甄審申請表。

    2. 以下資料擇一即可：

      (1) 專科醫師甄審相關證明文件影本。

      (2) 臨床病例書面審查資料，請依範本填寫，臨床病例製作成Powerpoint光碟。書面資料及光碟各参份。

四、寄出申請表及上述所有資料

    收件人：中華植體美學醫學會

    地址：台北市大安區建國南路一段160號3樓

五、書面審查：

    1. 專科醫師甄審相關證明文件資料之審核。

    2. 臨床病例書面之審查，委請籌備小組三位醫師書面審查，至少二位醫師通過者為通過。

六、通過書面審查者，通知繳交證書費(8000)元。

中華植體美學醫學會專科醫師甄審申請表

會員編號：入會日期           年           月           日

姓       名	中文                      英文			最近一年內兩吋 正面脫帽相片三張
出生年月日		身分證字號
畢 業 學 校		牙醫師證號
聯 絡 電 話	(公)                       (宅)
通 訊  處
申請資格： 本學會一般及永久會員符合下列條件之一者得申請為本學會專科醫師 1.      一般會員年資滿二年以上者。 2.      具備國內外相關醫學會專科醫師甄審認證通過具該學會專科醫師資格 並提出相關證明文件者。 3.      具備國內外專科醫師訓練機構與相關課程之訓練滿兩年以上並提出證明文件者。 4.      未具植牙專科醫師資格者，書面審核單顆植牙病例一例， 經專科醫師甄審委員會依口試審查辦法審核通過 5.      未具上述資格者，提交書面專科領域病例一例， 經專科醫師甄審委員會依口試審查辦法審核通過。 備註：免試三年特別條款資格審之條件有效期限至2016年12月31日。本學會一般及永久會員 可依本條第2、3、4、5項免試，申請為本學會專科醫師，有效期限後第4、5項自動無效。
此欄請勿填寫 1. 會  費  繳  納 ：口已繳清    口未繳清 2. 申  請  資  料 ：口已齊全    口未齊全 3. 甄審費(2000元) : 口已繳清    口未繳清 4. 證書費(8000元) : 口已繳清    口未繳清
申請人:                           (簽名蓋章) 中華民國           年           月           日
審  查  結 果 : 口 合  格    口 不合格

審查人簽章：

中華植體美學醫學會專科醫師甄審臨床案例

書面審查資料

1.     案例編號：

2.     患者基本資料：

姓名：

出生日期：

性別：

職業與教育程度：

患者對植牙手術之風險認知與態度：

3.     臨床病例摘要：

主訴：

重要全身病史：

口腔病史：

口腔臨床檢查現況與發現：

臨床牙周檢查發現：(必要時可詳述)

口腔術前 X 光檢查發現： (必要時可詳述)

4.     診斷：

5.     治療計畫與評估： (可提供多項治療計畫，必須明確記載治療部位)

6.     基本治療過程與再評估：(基礎治療為必要處置)

7.     手術治療與術後評估：

8.     其他：(必要時可提供其他更詳細之敘述資料)

9.     附件 (術前、術中、術後臨床照片、根尖片、Pano、CT依序整理裝訂)

A.臨床照片

Initial

Pre-treatment (Pre-op, Pre-Implant)

Implant Surgery (Extraction, GBR, Implant)

Post-op (F/u)oooo

Finish (Temporary Crown, Impression, Permanent Crown)

Follow Up (1year)

Before   After

   B.根尖X光片

Initial、Pre-Treatment (Pre-op, Pre-Implant)

   Implant Surgery (Extraction, GBR, Implant)

Finish (Temporary Crown, Crown, Delivery)

附註：以上第1~7項為必要之基本資料(中英文ooooo皆可)，請以電腦依序打字，列印裝訂。

1.會費繳納：口已繳清口未繳清 2.報名表填寫：口已齊全口未齊全 3.甄審費(2000元)：口已繳清口未繳清 4.證書費(8000元)：口已繳清口未繳清

申請人:          (簽名蓋章)  中華民國年月日 原專科醫師所屬學會___________________ 審核醫師_______________   □合格□不合格

審查結果：口合格口不合格 審查通過日期：　　年　　月　　日

　中華植體美學醫學會

　植牙專科醫師送審病例摘要

病例	病例屬性	病人姓名	植體種植部位
1	單顆植體
手術前口內清晰照片　　　　　　　□有□無 手術前局部及環口x光片　　　　　□有□無 植牙手術中清晰照片　　　　　　　□有□無 植牙手術後局部及環口x光片　　　□有□無 贗復完成口內清晰照片　　　　　　□有□無 贗復完成局部及環口x光片　　　　□有□無